Droht die Einführung der Gesundheitskarte für Asylsuchende zu scheitern?

von Markus Wächter-Raquet, Landesvereinigung für Gesundheit und Akademie für Sozialmedizin Nds. e.V.

Parallel zur rasch wachsenden Anzahl von Schutzsuchenden wuchs im vergangenen Jahr auch der Handlungsdruck auf die Politik. Es mussten Lösungen gefunden werden, wie die Integration der Geflüchteten in den Arbeitsmarkt, das Bildungssystem, das Gesundheitswesen sowie in zivilgesellschaftliche Strukturen gelingen kann. Mit dem Asylpaket I wurden im Oktober 2015 erste Regelungen dazu verabschiedet, darin enthalten unter anderem die Novellierung des §264 SGB V. Diese sieht vor, dass Krankenkassen durch die Landesregierung dazu verpflichtet werden können die Gesundheitsversorgung von Leistungsempfängern nach §1 des Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylblG) zu übernehmen. Voraussetzung ist, dass die Landesregierungen mit den jeweiligen Krankenkassenverbänden einen Rahmenvertrag auf Landesebene schließen, der die Übernahme der entstehenden Behandlungskosten regelt und eine angemessene Vergütung des Verwaltungsaufwandes der Krankenkassen vorsieht. Der eingeschränkte Anspruch auf Gesundheitsleistungen bleibt bestehen. Eine weitere Gesetzesänderung im Rahmen des Asylpaketes I betrifft den §2 AsylblG. Demnach erhalten Asylsuchende nun nicht wie bisher nach 48 Monaten sondern bereits 15 Monate nach ihrer Registrierung Leistungen analog dem Sozialgesetzbuch XII. Damit verbunden ist die Übernahme der Gesundheitsversorgung durch eine Krankenkasse und eine Ausweitung des Leistungsumfangs ähnlich dem gesetzlich Krankenversicherter.

Mit der Übernahme der Gesundheitsversorgung durch eine Krankenkasse ist der Erhalt einer elektronischen Gesundheitskarte (eGK) verbunden. Damit bekommen alle Geflüchteten in Deutschland nach ihrer Anerkennung, spätestens aber 15 Monate nach ihrer Registrierung, eine eGK einer Krankenkasse ihrer Wahl. Ausnahmen gelten für Flüchtlinge, die in Gemeinschaftsunterkünften leben. Ob Asylsuchende bereits innerhalb der ersten 15 Monate ihres Aufenthalts in Deutschland eine eGK bekommen, ist dahingegen abhängig von den Regelungen auf Landes- und kommunaler Ebene. Es ist den einzelnen Bundesländern freigestellt, ob sie die Änderung im §264 SGB V nutzen oder nicht, und auch die Kommunen haben die Wahl, ob sie dem Entschluss der Landesregierung folgen oder dem Rahmenvertrag nicht beitreten. Ein Flickenteppich scheint vorprogrammiert.

Eine Studie der Bertelsmann Stiftung (Wächter-Raquet 2016) zeichnet die Einführung der eGK für Flüchtlinge in den einzelnen Bundesländern nach. Demnach liegt für die Stadtstaaten Berlin, Bremen und Hamburg sowie für die Flächenländer Brandenburg, Rheinland-Pfalz, Niedersachen, Nordrhein-Westfalen und Schleswig-Holstein ein Rahmenvertrag zwischen der Landesregierung und den vor Ort zuständigen Krankenkassen vor. Die Länder Baden-Württemberg, Bayern, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und das Saarland haben sich gegen die Einführung der eGK für Leistungsberechtigte nach §1 AsylblG entschieden. Thüringen und Hessen sind noch unentschlossen. Schlussendlich entscheidet sich aber die Einführung der eGk auf kommunaler Ebene. So sind in Brandenburg und Rheinland-Pfalz keine, in Niedersachsen eine und in Nordrhein-Westfalen lediglich 20 von 396 Kommunen den ausgehandelten Rahmenverträgen beigetreten. In Schleswig-Holstein wurden die Kommunen per Erlass dazu verpflichtet, dem Rahmenvertrag beizutreten, und in den drei Stadtstaaten fehlt faktisch die kommunale Ebene, so dass in diesen Ländern wie geplant die Gesundheitskarte an Asylsuchende ausgegeben werden kann. Zusammengenommen erhalten somit knapp 20 Prozent der auf die Kommunen verteilten Flüchtlinge innerhalb der ersten 15 Monate nach ihrer Registrierung eine eGK.

Eine unverständliche Entwicklung, da die eGK den Zugang zum Regelsystem der Gesundheitsversorgung verbessern, ambulanten Gesundheitsdienstleistern die Abrechnung vereinfachen sowie die kommunale Verwaltung entlasten soll. Die Evidenz für die Vorteile kommt aus den Stadtstaaten Bremen und Hamburg, die bereits seit vielen Jahren Geflüchteten unmittelbar nach ihrer Ankunft eine eGK aushändigen. Eine Auswertung der Einführung der eGK in Bremen (Jung 2011) ergibt eine verbesserte Integration von Geflüchteten in das gesundheitliche Regelsystem, und auch die positiven Erfahrungen in Kliniken und Praxen durch den Wegfall des parallelen Abrechnungssystems auf Papier ist dort dokumentiert. In Hamburg zeigt eine Auswertung von Burmester (2014), dass durch den Wegfall von Personalstellen, das Freiwerden von Räumlichkeiten, aber auch durch Einsparungen an Computern und Software ca. 1,6 Millionen Euro innerhalb eines Jahres durch die Einführung der eGK gespart werden konnten.

Keine Evidenz lässt sich jedoch für die Behauptung finden, das die Einführung der eGK zu steigenden Gesundheitskosten führt. Ganz im Gegenteil zeigt eine Studie der Universitäten Heidelberg und Bielefeld, dass es kostengünstiger ist, den regelhaften Zugang zu Sozialleistungen von Beginn an zu gewähren. Mit zwei Ausnahmen waren die Kosten im Rahmen der eingeschränkten Versorgung zwei Jahrzehnte lang höher als die Kosten für den regelhaften Zugang zum Gesundheitsversorgungssystem. (Bozorgmehr und Razum 2015)
Auch dass durch die Ausgabe der eGK unmittelbar nach der Ankunft zusätzliche Anreize für eine Einreise nach Deutschland gesetzt werden (MDR 5/2015), lässt sich nicht belegen.
Auf kommunaler Ebene ist besonders die Höhe der Verwaltungsgebühr der Krankenkassen ein viel kritisierter Punkt. Sehr unterschiedliche Regelungen in den Stadtstaaten Bremen und Hamburg (10 Euro pro Leistungsberechtigtem/r und Monat), Berlin und Brandenburg (6% der Behandlungskosten, mind. aber 10 Euro pro Leistungsberechtigtem/r und Monat) sowie den Flächenländern Rheinland-Pfalz, Nordrhein-Westfalen, Niedersachsen und Schleswig-Holstein, mit einer ausgehandelten Verwaltungsgebühr von 8% der Behandlungskosten, mind. aber 10 Euro pro Leistungsberechtigtem/r und Monat, lassen auf wenig Kenntnis der tatsächlich entstehenden Verwaltungskosten schließen.

Um die regionalen Vereinbarungen möglichst gleichgerichtet zu gestalten, wurde mit in Kraft treten des Asylpaktes I der GKV-Spitzenverband gesetzlich beauftragt, mit den auf der Bundesebene bestehenden kommunalen Spitzenorganisationen Rahmenempfehlungen zu vereinbaren, die in die Landes- bzw. kommunalen Vereinbarungen übernommen werden sollen. Anders als geplant wurde der Bundesrahmenvertrag aber erst Mitte 2016 von den Vertragspartnern unterzeichnet. Zudem wurde in einigen strittigen Punkten keine Einigkeit erzielt, so dass der Vertrag nicht als Blaupause für die Rahmenverträge auf Landesebene dienen kann.

Mit den seit Beginn des Jahres sinkenden Flüchtlingszahlen hat auch der eingangs erwähnte Handlungsdruck auf die Politik stark abgenommen. Im Fokus steht nun die Integration der Geflüchteten. Unliebsame Entscheidungen, was den Umgang mit neu ankommenden Asylsuchenden angeht, können vertagt oder ausgesessen werden. Ohne den Druck, schnell Entscheidungen fällen zu müssen, werden auf dem Rücken von Asylsuchenden die Machtkämpfe zwischen den föderalen Ebenen ausgetragen.

Literatur
Bozorgmehr, K., Razum, O. (2015) Effect of Restricting Access to Health Care on Health Expenditures among Asylum-Seekers and Refugees: A Quasi-Experimental Study in Germany, 1994-2013. Download: http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0131483 [Stand 29. 06. 2016]

Burmester, F. (2014) Ausgangslage in Hamburg bis 2012 und Gründe für die Einrichtung der „Clearingstelle Gesundheitsversorgung Ausländer“ In: Gesundheitsversorgung Ausländer. Best Pactice Beispiel aus Hamburg. 2014. S.13

Jung, F. (2011) Das Bremer Modell – Gesundheitsversorgung Asylsuchender . Bremen. Gesundheitsamt Bremen. Download: http://www.gesundheitsamt.bremen.de/ [Stand 29. 06. 2016]

Wächter-Raquet, M. (2016) Einführung der Gesundheitskarte für Flüchtlinge und Asylsuchende. Der Umsetzungsstand im Überblick der Bundesländer. Gütersloh. Bertelsmann Stiftung. Download:
https://www.bertelsmann-stiftung.de/de/publikationen/publikation/did/einfuehrung-der-gesundheitskarte-fuer-fluechtlinge-und-asylsuchende/ [Stand 29. 06. 2016]